Questions to expect

1. Employer location
2. Employer email
3. Employer phone number
4. Supervisor First name
5. Supervisor Last name
6. Supervisor phone number
7. Date IW notified employer
8. Provider search
9. Location of Accident
10. Date of Hire
11. State of Hire
12. Home address

 

Preguntas para esperar

1. Localizacion del empleador
2. Correo electronico el empleador
3. Numero de telefono del empleador
4. Nombre de supervisor/supervisora
5. Apellido de supervisor/supervisora
6. Numero de telefono de supervisor/supervisora
7. Fecha de cuando empleado/empleada le aviso al empleador
8. Busqueda de proveedor
9. Lugar del accidente
10. Fecha de contratacion
11. Estado de contratacion
12. Direccion de casa

 

FNOL Module

1. Marital Status
2. State where payroll taxes are filed
3. Employment status
4. Hours per day worked
5. Hours per week worked
6. Days per week worked
7. Work week type
8. Wage amount
9. Wage period
10. Full pay for day of injury?
11. Hours worked per week
12. Date administrator notified (if DOI is prior to current day)
13. (agent must select cause of injury)- nothing asked
14. Date last worked or return to work date
15. Salaried continued?
16. Questioning validity of injury?
17. Accident location description (including address)
18. Were safeguards provided?
19. Were safeguards used?
20. Did accident occur on employer premises?
21. Number of dependents

 

Modulo de FNOL

1. Estado civil
2. Esatado donde se presentan los impuestos sobre la nomina
3. Situacion de empleo
4. Horas trabajadas por dia
5. Horas trabajadas por semana
6. Dias trabajados por semana
7. Tipo de semana de trabajo
8. Cantidad de sueldo
9. Periodo de salario
10. Pago completo por el dia de la lesion?
11. Horas trabajadas por semana
12. Fecah cuando administrador/administradora fue notificado/notificada ( si dia del incidente fue antes del dia actual)
13. ( agente debe seleccionar la causa de la lesion) nada preguntado
14. Fecha de ultimo dia de trabajo o fecha de regreso al trabajo
15. Salario fue  continuado?
16. Cuestionando la validez de la lesion?
17. Descripcion del lugar del accidente (incluyendo la direccion)
18. Se proporcionaron salvaguardias?
19. Se usaron salvaguardias?
20. Ocurrio el accidente en la premises del empleador?
21. Numero de dependientes